Registratie

Aandelen

Betaling

✓

Bevestiging

Voornaam * Voornaam is verplicht

Achternaam * Achternaam is verplicht

Email * Geldig emailadres is verplicht

Telefoon * Telefoonnummer is verplicht

Straat * Straat is verplicht

Nr * Nummer is verplicht

Bus

Postcode * Postcode is verplicht

Gemeente * Gemeente is verplicht

Type Coöperant *

🏥 Apotheker

👨‍⚕️ Arts

🏠 Thuisverpleging

🏢 Zorgorganisatie

Selecteer een type lidmaatschap

Bedrijfsnaam (optioneel)

BTW Nummer (optioneel)

Rijksregisternummer of KBO nummer * Registratienummer is verplicht

Doorverwezen door

Indien u bent doorverwezen door een bestaand lid of partner, kunt u hun naam hier vermelden.

Ik ga akkoord met de privacyverklaring en geef toestemming voor het verwerken van mijn gegevens * U moet akkoord gaan met de privacyverklaring

Ik wil graag updates ontvangen over POLLY COOP en IMV-ontwikkelingen

Terug

Word coöperant